联系鑫诚

女，75岁   

主诉:反复发烧3月2024-10-21就诊。

现病史:患者自诉3月前无明显诱因出现高热，高体温达39度，无恶心呕吐，遂到某医院住院治疗，诊断为:

1.肺部真菌感染2.细菌肺炎3.发热查因（感染？血液系统疾病？肿瘤?其他）4.左冠脉钙化5.慢胃炎6.主动脉瓣退行变伴轻度反流7.三尖轻度反流8.肺结节9.低钾血症10.中度贫血11.低蛋白血症12.腔隙脑梗死13.双腰关节退行变（考虑骨关节炎）14糖耐量异常。

8月份出院后到当地寻求中医中药治疗，服用中药期间无发热，但仍有头痛，具体不详，治疗果不佳，现为进一步中医治疗，遂至我科门诊就诊。

刻诊:患者自述2小时前体温37.7°，伴全身体痛，头痛大腿痛尤甚，四肢关节疼痛，怕风怕冷，头晕，无天旋地转感，无鼻塞流鼻涕，无咽痒咽痛，自觉乏力，口淡，不欲饮，手脚不冰凉，无口干口苦，纳稍差，寐差，体痛致难以入睡，大便不成型，一般1天1次。

舌淡润，苔白，脉沉细。

真武汤竹叶石膏汤加减:

处方：蒸附片15g，白芍15g，茯苓45g，白术30，生姜20g，淡竹叶15g，生石膏45g，人参20g，麦冬15g，五味子15g，山药60g，仙鹤草75g

3剂，日一剂，水煎服

2024-10-23 刻诊：低热，患者全身体痛，头痛大腿痛尤甚，四肢关节疼痛，怕风怕冷，头晕，无天旋地转感，无鼻塞流鼻涕，无咽痒咽痛，自觉乏力，口淡，不欲饮，手脚不冰凉，无口干口苦，纳稍差，寐差，体痛致难以入睡，大便不成型，一般1天1次，舌淡润，苔白，脉沉细。

处方：真武汤加减  蒸附片15g先前1小时，白芍15，茯苓45g,白术 30g,生姜20g，淡竹叶 15g，生石膏45g,人参片20g 另炖，麦冬15g，五味子 15g，山药60g，仙鹤草 75g，葛根60g

中药3付，每日一剂，分早中晚3次，温服2024-10-26 刻诊：服药后19:00发热，T37摄氏度，患者仍有全身体痛，头痛大腿痛尤甚，四肢关节疼痛，怕风怕冷，头晕，无天旋地转感，无鼻塞流鼻涕，无咽痒咽痛，自觉乏力，口淡，不欲饮，手脚不冰凉，无口干口苦，纳稍差，寐差，体痛致难以入睡，大便不成型，一般1天1次，舌淡润，苔白，脉沉细。

处方： 蒸附片15g先前1小时，白芍15g，茯苓45g，白术 30g，生姜20g，淡竹叶15g，生石膏45g，人参片20g 另炖，麦冬15g，五味子 15g，山药60g，仙鹤草75g，葛根60g，青蒿15g，鳖甲15g，杏仁30g

2024.11.20患者家属因为咳嗽就诊，述目前上药，体温目前正常，全身疼痛，关节疼都缓解。

本案例为一例高龄、多病、反复发热三个月的复杂危重患者。

林老师的诊疗过程，深刻展现了其运用经方医学体系，在纷繁复杂的现代医学诊断与症状中，直指“少阴太阴病，阳虚水泛，兼有虚热”的核心病机，并敢于运用“温阳化饮，清补兼施”的大法，终取得良的辨治思路。 一 全程六经-八纲辨证总析 1. 核心症状与病机提炼

主症：反复发热（低热为主），全身剧痛（头痛、大腿痛、关节痛）。

全身症：怕风怕冷（表证/阳虚）；乏力、口淡不欲饮、大便不成形、舌淡润苔白、脉沉细（里虚寒，水湿内停）；

纳差、寐差（中焦不运，心神不安）。

阴症状：无口干口苦（无少阳阳明实热），手脚不冰凉（未至四逆，但阳虚本质已定）。

病史：高龄，多系统慢病（贫血、低蛋白、心脑退变），提示正气大虚，根基不固。

2. 八纲与六经归属

八纲：病：里虚、寒、水饮为本，兼有郁热（发热）。

病位：在里（太阴、少阴），兼有表邪（身痛、怕风）。

六经辨证：此为“少阴太阴病”。

少阴病：心肾阳虚，不能温煦，故怕冷；

阳虚不能化气行水，水饮泛滥，故身重疼痛、头晕、便溏；

虚阳浮越或兼有郁热，故见发热。

脉沉细是少阴虚寒的纲领指征。

太阴病：脾阳虚弱，运化失职，故纳差、口淡、便溏、乏力。

舌淡润苔白为太阴虚寒水湿之象。

兼夹：全身肌肉关节疼痛、怕风，提示有外邪束表，但因脉不浮而沉细，此非单纯太阳表证，而是少阴阳虚，复感外邪，属“太少两感”或阳虚表郁之证。

核心病机：少阴心肾阳气衰微，太阴脾土运化失职，导致阴寒水饮内停，泛滥周身；

阳虚不固，兼有虚热或郁热外浮；

正气亏虚，无力抗邪，故发热、身痛缠绵不愈。 二 处方解析与方证对应 初诊至三诊，主方均为：真武汤竹叶石膏汤加减

此方是治疗本案的关键，体现了温阳治本，清补治标 的复思路。 1. 真武汤（《伤寒论》）— 温阳利水治其本

出处与方证：《伤寒论》316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

与本案对应：患者“四肢沉重疼痛”（全身剧痛）、“自下利”（大便不成形）、“头晕”（水气上犯）、“脉沉细”（少阴病脉），完全符真武汤证。

其病机正是少阴阳虚，水湿泛滥。

药物本经解析：

蒸附片（15g）：“主风寒咳逆邪气，温中”。大辛大热，温补肾命门之火，铁皮保温施工为回阳救逆、散寒除湿之君药。

茯苓（45g，重用）：“主胸胁逆气，忧恚惊恐恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”。

重用利水渗湿，宁心安神。

白术（30g）：“主风寒湿痹，死肌，痉，疽，止汗，除热，消食”。

健脾燥湿，与茯苓协同治水。

白芍（15g）：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便”。

利小便以助祛湿，缓急止痛，兼制附子之燥烈。

生姜（20g）：散寒和胃，助附子温阳，助苓术化饮。

2. 竹叶石膏汤（《伤寒论》）生脉散意 — 清热益气养阴治其标

出处与方证：《伤寒论》397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”

主治热病后期，余热未清，气津两伤。

与本案对应：患者长期发热，虽无大渴，但发热本身耗气伤津；

且“寐差”为虚热扰心。

此方非治实热，而是清虚浮之热，并补益已伤之气阴。

入人参、麦冬、五味子（生脉散），增强益气养阴固脱之力。

药物本经解析：

生石膏（45g）：“主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息……”。

辛甘大寒，清透热邪，与大量温药同用，清透虚浮之热而不伤阳。

人参片（20g，另炖）：“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气”。

大补元气，固脱生津。

麦冬（15g）：“主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉，羸瘦短气”。

养阴清心，生津润燥。

五味子（15g）：“主益气，咳逆上气”。

敛肺滋肾，生津敛汗，安神。

淡竹叶（15g）：清热除烦，生津利尿。

3. 核心加味药物解析

山药（60g，重用）：“主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力”。

平补肺脾肾，益气养阴，固护正气，针对低蛋白、贫血等虚损状态。

  肝脏是人体大的内脏器官，承担者多种生理功能，肝脏的健康直接影响到我们的全身健康。然而，肝脏具有“无痛感”的特，即使受了损伤，也可能不会引起疼痛，等到出现右上腹痛时往往病情已进入晚期。因此肝癌的早期征兆十分隐秘，眼睛和皮肤瘙痒就是之一。

房展会为期2天，现场设有房企区、智能家居区、金融服务区三大服务区，从买房、装修、贷款三大维度为市民提供一站式服务。更有夏日市集、互动演出、抽奖领好礼等系列特色活动，异彩纷呈，吸引大批市民朋友前来参与。

仙鹤草（75g，重用）：民间称“脱力草”，林老师常用其强壮、收敛、止血。

此处重用，意在大力补虚固脱，收敛耗散之气阴，针对度乏力、汗出等虚脱倾向。

葛根（60g，二诊加）：“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。

解肌退热，生津舒筋，治“项背强几几”，本案用于缓解头痛、身痛，尤擅解肌肉之挛急。

青蒿（15g）、鳖甲（15g）、杏仁（30g，三诊加）：

青蒿、鳖甲：取自《温病条辨》青蒿鳖甲汤，功擅养阴透热，深入阴分，清透伏邪。

用于发热夜甚或定时发热。

本案加入，增强清透阴分虚热之力。

杏仁：“主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气”。

宣畅肺气，肺主一身之气，气化则湿亦化，且能润肠通便。 三 动态辨治与方证调整思路 初诊：确立“温阳利水，清补兼施”总法。

真武汤竹叶石膏汤，直击阳虚水泛兼虚热的核心病机。

二诊：症状未显，但病机未变，故“不更法，守方加强”。

加葛根60g，旨在增强解肌止痛、生津退热之力，针对身痛主症。

三诊：发热时间显现（19:00），提示热邪有定时，可能伏于阴分。

故加青蒿、鳖甲以养阴透热；

加杏仁宣畅气机，助水湿消散。

此调整体现了“随证治之”的精细。

结果：守方微调，坚持治疗，终使体温复常，身痛缓解。

证明对“少阴太阴阳虚水泛”这一根本病机的判断是正确的，治疗方向是精准的。 四 中医底层逻辑与深度总结 1. 阴阳、气血、津液逻辑贯通

阴阳：本案是阳虚阴盛，阴阳格拒的重症。

下焦（少阴）真阳衰惫，中焦（太阴）脾阳不振，导致阴寒水湿（阴邪）弥漫三焦。

虚阳不能安于本位，浮越于外则见发热，此为真寒假热或虚阳外越之危象。

治疗以大剂温阳（附子）破阴回阳，兼以清透（石膏、竹叶、青蒿）浮热，使阴阳重新交泰。

气血津液：

气：元气大虚，气化无权。

气虚故乏力；

气不化水，则水饮停聚。

人参、山药、仙鹤草大补元气；真武汤温阳气化。

津液（水饮）：代谢严重紊乱。

阳虚不化，津液悉变为水饮（便溏、舌润、身重）。

治疗以真武汤温阳化气行水，为治病之本。

血：患者有“中度贫血”，属血虚，但急期以气、水病变为急。

温阳益气本身可生血，方中白芍、当归（未用但思路可参）亦可调血。

2. 六经方证，直指本质

林老师无视冗长的西医诊断列表，紧扣中医辨证的“症状反应”。

抓住“脉沉细、舌淡润、畏寒、便溏、身重疼痛”这一组少阴太阴提纲症，果断辨为少阴太阴病。

方证上，精准选用真武汤证以治水泛，竹叶石膏汤证以治虚热，并随证加入葛根、青蒿鳖甲等药。

体现了“病机复杂，方治之”的经方高级应用。

3. 林老师学术思想体现

重症扶阳，胆识过人：面对高龄、多病、长期发热的危重患者，敢于重用附子、人参，体现了“扶阳救逆”为治疗重症一要义的学术思想。

寒温并用，圆机活法：将大热之真武汤与大寒之竹叶石膏汤熔于一炉，治疗寒热错杂之证，非有深厚理论功底与丰富临床经验者不能为。

此乃“温阳不助火，清热不伤阳”的典范。

善用重剂，药力宏：茯苓45g、白术30g、山药60g、仙鹤草75g、葛根60g、杏仁30g，剂量颇重，旨在集中优势兵力，解决主要矛盾。

顾护脾胃，益气固脱：在整个温阳清热方中，重用人参、山药、仙鹤草，始终将“保胃气，存津液，固脱防变”放在至关重要的位置，这正是治疗虚人外感或重病的关键。

动态辨治，守方有度：面对复杂病情，初诊确立大法后，主方坚守不变，仅随细微证候变化（如身痛突出、发热有时）而加味调整，展现了“持重守方”与“灵动加减”的结。 总结：本案是运用经方思维成功处理老年、多病、长期发热疑难重症的杰出范例。

林老师以六经为纲，穿透“发热”之表象，直抵少阴太阴阳虚水泛、兼有虚热的本质。

以真武汤竹叶石膏汤为主干，温阳化饮以治其本，清热益气以治其标。

通过大剂量、复法方的强势干预，扭转了阳虚阴盛的危重格局，使阳气来复，水饮得化，虚热得清，正气渐充，故而发热得退，身痛得缓。

此案深刻诠释了“辨方证是辨证的尖端”的至高境界，也充分彰显了林老师“重视阳气、善用方、胆大心细、固护根本”的学术风格与临床智慧，为中医药在复杂危重病领域的作用提供了具说服力的经方实践证据。