海报新闻记者 刘敬怡 报道

12月25日晚，浙江省交通运输厅发布《绍兴市“913”轨道交通2号线列车撞击事故调查报告》（以下简称《报告》），《报告》由浙江省人民政府事故调查组调查并撰写。

《报告》称，该事故是一起因涉事企业安全风险辨识管控不到位、从业人员违反安全操作规程等导致3人死亡、1人重伤的生产安全责任事故。

当天23时23分01秒，4名保洁人员在02003车列控员郑某的带领下从豆姜站存车线I道步行至存车线II道，继续执行02005车保洁作业；4名保洁员下车后，未按规定路径行走，违规进入下行正线轨行区，02003车列控员郑某见状，无有效劝阻行为，并跟随保洁员行走。

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23时25分12秒，走在下行正线后面的02003车带道列控员郑某发现列车驶来后，往隔墙处跳跃紧急避险；14-16秒，02004车在豆姜站下行道岔区域位置与4名保洁员发生碰撞。

《报告》分析称，本起事故直接原因是4名保洁员未按规定路线行走，擅自进入正线区域；02003车列控员郑某未按规定路径执行带道任务，在未向调度申请授权走行正线情况下擅自进入正线轨行区行车区域，对保洁人员行走路径错误进入未授权区域的行为，未采取有效的制止措施，未按规定及时汇报行车调度员，仍跟随 4名保洁人员行走在错误路径上，直至返场检修列车与保洁员发生碰撞。

间接原因包括，绍兴轨道交通集团指定的走行路径不合理，存在电缆、配电箱、备用钢轨等设施设备，通道窄处为30厘米，通行不畅，导致相关工作人员养成不按规定路径行走的习惯。

4名保洁人员是浙江省亚太酒店物业服务有限公司的分包单位绍兴景明物业服务有限公司的劳务派遣人员。

《报告》认为，绍兴轨道交通集团对保洁公司的合同履约监管不到位，对浙江省亚太酒店物业服务有限公司分包等违反合同约定的行为没有有效监督；浙江亚太酒店物业服务有限公司未对豆姜站的特殊情况对保洁人员开展针对性培训，保洁人员未按规定穿戴反光背心等安全防护用品。

该事件发生于9月13日23时25分许，绍兴市轨道交通2号线一返场维修的空载列车，在檀渎站开往豆姜站下行区间与4名保洁人员发生碰撞，造成3人死亡、1人重伤。

事件发生12天后，9月25日，绍兴市轨道交通集团有限公司对外发布了事故公告。