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　　文|书望

　　畅达八年依期缴费款少儿重疾险，却未能在孩子罗致开颅手术的危局中达成保障痛快。山东枣庄杨女士的理赔碰到，让阳光东谈主寿山东分公司“先天无理属职守除”的拒赔逻辑站上公论风口。

　　01 儿子管无理开颅手术遭拒赔

　　据《民生小事》节目报谈，2018年，山东枣庄的杨女士为刚出身的儿子，在阳光东谈主寿山东分公司投保了主险“阳光东谈主寿关几许儿环节保障”及附加入院医疗、入院津贴等在内的组合险种，年缴保费3971.90元，其中重疾险保额为20万元。

　　尔后8年间，她每年按时交纳保费，从未中断，这份保单也直被她视作孩子成长路上的份坚实风险兜底。

　　变故发生在2026年2月。孩子突发剧烈头痛伴吐逆，送医后被确诊为右侧小脑半球管无理并出，病情危机，病院立时为其实施开颅手术。数小时的手术、术后监护与后续康复，让通盘庭承受着庞杂的思想包袱，带来了额的医疗开支。

　　杨女士立时思起那份交纳了8年的重疾保单，整理好全套调理材料后晨曦光东谈主寿提交了理赔苦求。

　　在她的朴素领略里，开颅手术然属于环节保障范畴，保单理当按商定赔付。但恭候多月后，她收到的却是份认真拒赔见告书。阳光东谈主寿山东枣庄中心支公司在见告书中明确暗示，被保障东谈主所患脑管无理属于保障条目商定的“遗传，先天无理、变形或染体荒谬”职守除范围牡丹江储罐保温施工队，因此“歉难给付保障金”。

　　这成果让杨女士难以罗致。她提议两点中枢质疑：其，投保进程中，保障代理东谈主从未就“先天无理责”的具体范围作出讲解确认，条目文本业晦涩，平方奢华者根底法将 “脑管无理”与责条目成就关联；

　　其二，病院出具的临床会诊并未标注该为“先天”，孩子成出息程中毫荒谬症状，老例体检也从未发现关联问题，投保时双均不知情，将这种未知风险一王人归由投保东谈主承担并分别理。

　　针对上述质疑，阳光东谈主寿山东分公司则坚捏左券条目态度。公司合计，脑管无理在医学范畴内多为胚胎发育期管发育荒谬所致，相宜保障条目中“先天无理”的界说，关联责条目已写入左券并相宜监管要求，拒赔决定具备左券依据。双各执词，纠纷时堕入僵局。

　　02 奢华者纠纷不断

　　这起案件并非孤例。检索公开王法判例与奢华投诉 【下载黑猫投诉客户端】记载不难发现，以“先天无理”来拒赔付脑管无理的开颅手术，已是阳光东谈主寿理赔端度规范化的处理式。

　　早在2024年，河北省唐山市中东谈主民法院就也曾审理过起案情极度不异的案子：投保东谈主晨曦光东谈主寿购买了环节保障，在罗致脑管无理闹翻出的开颅手术之后，铁皮保温施工保障公司以“先天责”为由拒补偿，终审、二审均判决保障公司败诉。

　　法院判决合计，案涉保障条目中所规则的“颅脑手术”的保障职守未对的原因进行限制，且被保障东谈主还是作念了开颅手术，知足了条目规则给付保障金的条件。而保障公司以为先天酿成而拒赔付的事理是对保障职守条目的不允洽的限制讲解，不相宜投保东谈主合理的生机，是以不予。

　　访佛的争议仍在捏续发生。黑猫投诉平台示，纵容发稿，对于阳光东谈主寿的投诉累计826条。同类投诉包括成东谈主重疾、少儿重疾等险种，拒赔事理和官表述险些样。

　　边是王法机关已明确的裁判倾向，边是反复使用的拒赔口径，这两种“屡败屡诉、屡诉屡用”的风景背后，反应出寿险行业的典型“惜赔”旅途依赖。

　　对保障公司而言，对处于责灰地带的案件先拒赔，是笔“合算”的本钱账。要是奢华者不了解法律规则而破除维权的话，保障公司就不错省俭理赔开支。

　　即使奢华者告状，坏的成果也只赔付左券中规则的保障金额，险些不会产生特殊的科罚补偿，本体是哄骗本人的条目制定势与业地位，将理赔风险向奢华者周折，疏浚短期赔付率的化。

　　与之随同的合规风险也在渐渐现。

　　据不统计，纵容2026年季度末，阳光东谈主寿各分支机构已累计收到了监管部门发出的七张罚单，罚金总数过百万元，被处罚的原因包括销售误、财务数据不果真、内限度度实践不到位等各个域。其中，1月20日，江西监管局对江西分公司作出责令改正并处罚金31万元的决定，原因是未果真记载保障业务事项、职工理赔。

　　可见，销售端轻视式的扩展与理赔端严苛式的拒赔酿成了较着的对比。投保时条件比拟宽松，宣传上强调的是“掩饰面广、赔付额度”，奢华者很难了解到统统的责条目；到理赔的时辰就严格按照左券条目来实践，况兼思设法找出各式不错除职守的事理。

　　对于阳光东谈主寿而言，当“阳光”二字被质疑的暗淡笼罩，失去的将不仅是当下的商场口碑，是安身长期的立身之本。 海量资讯、解读，尽在财经APP

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